เรื่องเล่าจากหมอเบิร์ท – “วิวัฒน์”

พญ.อภิสมัย ศรีรังสรรค์

ในอดีตเมื่อพูดถึง “โรคจิต” ทุกคนคงส่ายหน้าพลางนึกเห็นภาพคนเร่ร่อน แต่งตัวมอมแมมสกปรก  ผมเผ้ายาวรุงรัง บ้างก่อเหตุคลุ้มคลั่งทำร้ายตัวเองหรือ เป็นที่หวาดกลัวในชุมชน แต่ในปัจจุบันผู้ป่วยจำนวนมากได้รับการรักษาจนอาการเป็นปรกติกลับไปทำงาน เรียนหนังสือ จบมหาวิทยาลัย มีครอบครัว    มีสังคมเพื่อนฝูง เป็นที่รักใคร่     ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถดำเนินชีวิตได้ตามปรกติ ถึงเวลาก็มา พบแพทย์ตามนัด อะไรเป็น   “จุดเปลี่ยน” ที่ทำให้ภาพของ     “ผู้ป่วยจิตเวช” ในอดีตและปัจจุบันแตกต่างกันราวฟ้ากับดิน

ในมลฑลบริติชโคลอมเบียทางภาคตะวันตกของประเทศแคนาดามีรายงานผู้ป่วยจิตเวชครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1850 หรือราวๆ ร้อยกว่าปีมาแล้วซึ่งเป็น   ผู้อพยพชาวสก๊อตแลนด์ นัยว่าพอเหยียบแผ่นดินแคนาดา แกก็แสดงอาการเพี้ยน ในภาษาอังกฤษระบุ  ว่า “maniac” ซึ่งแคนาดาในสมัยนั้นก็ยังไม่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคทางจิตเวชสักเท่าไร ไม่รู้ว่าจะจัดการกับพ่อคนนี้อย่างไร เรื่องสิทธิผู้ป่วยสมัยนั้น      ก็คงไม่ต้องพูดถึง นายคนนี้จึงถูกจับใส่เรือส่งกลับไป   ยังบ้านเกิด ด้วยว่าไม่มีคุณสมบัติเพียงพอที่จะเป็น   ชาวแคนาเดียน ในยุคร้อยกว่าปีก่อนโรคจิตเวชยังถูกมองว่าเป็นโรคผิดบาป ทางบ้านเราเองก็โทษเวร     โทษกรรม หรืออาจมองไปว่าเป็นการผิดผี ลบหลู่เจ้าที่ เจ้าทาง หรือถูกคุณไสยมนต์ดำ การรักษาในสมัยก่อน จึงเป็นไปตามความเชื่อของแต่ละชุมชนไม่ว่าจะเป็น  การทำพิธีขับผี รดน้ำมนต์ สะเดาะเคราะห์ต่อชะตา   ทางฝรั่งก็ไม่ต่างจากบ้านเรานัก จนเมื่อปี 1872 บริติชโคลอมเบียประเทศแคนาดาสร้างนิคมผู้ป่วยจิตเวชขึ้นเป็นแห่งแรกใช้ชื่อว่า “Royal Hospital BC’s first asylum for the insane” จะว่าไปก็ไม่ต่างจากไทยเราในสมัยนั้นคือ ปี 1889 เป็นปีแรกที่มีการก่อตั้งโรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา ซึ่งสมัยนั้นเรียกว่า “โรงพยาบาล    คนเสียจริต”และต่อมาเมื่อจำนวนผู้ป่วยหนาแน่นมากขึ้นจึงได้เกิดนิคมแห่งที่สอง คือโรงพยาบาลศรีธัญญาในปัจจุบัน หลักการรักษาผู้ป่วยในยุคนิคมหรือ Asylum ซึ่งนับได้ว่าเป็นความกรุณาต่อผู้ป่วยจิตเวชในสมัยนั้น     ก็คือการสร้างโรงเรือนขนาดใหญ่จุผู้ป่วยเกือบร้อย  หลายเรือนเรียงรายกันอยู่ในสภาพแวดล้อมอันร่มรื่น   ผู้ป่วยได้รับการดูแลขั้นพื้นฐาน มีที่พักที่ปลอดภัย ข้าวปลาอาหารพรั่งพร้อม เสื้อผ้าสะอาดให้สวมใส่ มีการงานให้ทำซึ่งหลักๆ ก็คือการเกษตร ที่โรงพยาบาลจิตเวชอีกแห่งชื่อ Riverview Hospital ในยุคเฟื่องฟูได้รับการยกย่องว่าเป็นฟาร์มที่ทันสมัยและดีที่สุด ของแคนาดาฝั่งตะวันตก ด้วยผลผลิตพืชพันธุ์ต่างๆ ราว 700 ตันและน้ำนมวัวอีก 20,000 แกลลอนต่อปีเลยทีเดียว ในยุคที่โรงพยาบาลโรคจิตแห่งนี้พัฒนาก้าวหน้าสุดๆ จำนวนเตียงผู้ป่วยในโรงพยาบาลนั้นมากถึง 4,630 เตียง (ในปี 1951) ขณะที่แคนาดาพัฒนานิคม          ผู้ป่วยโรคจิตอย่างไม่หยุดยั้ง สหรัฐอเมริกา ประเทศ แถบตะวันตกหรือแม้แต่ไทยเราเองก็มีการพัฒนาไปในทิศทางเดียวกัน นิคมเหล่านี้ได้รับการออกแบบให้เป็นอิสระจากชุมชนด้วยว่า “ผู้ป่วย” ถูกมองว่าเป็นบุคคลเสียจริตที่เปรียบได้กับน้ำมันที่ไม่มีวันหลอมรวม      กับ “คนปกติ” นอกนิคมที่เปรียบเสมือนน้ำ แม้ภายในนิคมใหญ่ยักษ์เหล่านี้จะเต็มไปด้วยความสะดวกสบาย สนามกีฬาคริกเก็ตขนาดมาตรฐานในโรงพยาบาลมอนท์พาร์คที่ประเทศออสเตรเลีย โรงละคร ตึก      สันทนาการ แปลงผัก ฟาร์มเลี้ยงสัตว์ โรงรีดนมวัว ฯลฯ แต่ที่สุดแล้วนิคมหรือโรงพยาบาลใหญ่ยักษ์เหล่านี้ก็เปรียบไม่ได้กับ “บ้าน” แพทย์พยาบาลที่มีจิตเมตตา ดูแลผู้ป่วยอย่างไรก็ไม่ใช่พ่อแม่หรือคนในครอบครัว   ในสมัยนั้นผู้ป่วยบางรายอยู่โรงพยาบาลหลายสิบปี   เรียกได้ว่าเมื่อถูกพาตัวมาที่โรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยแล้วก็ยากนักที่จะออกไปได้ บ้างก็เสียชีวิตด้วยโรคชราอยู่ภายในโรงพยาบาล ไร้ญาติขาดมิตรมาห่วงหาดูใจแม้ในวินาทีสุดท้ายบั้นปลายของชีวิต

ปัจจุบันนิคมผู้ป่วยจิตเวชขนาดยักษ์เหล่านี้พา กันปิดตัวลงไปจนเกือบหมด เหลือไว้เพียงร่องรอยที่แต่ละประเทศอนุรักษ์ไว้เป็นพิพิธภัณฑ์เพื่อให้คน      รุ่นหลังได้ศึกษาความเป็นมา หากย้อนไปเมื่อร้อยกว่าปีก่อน การดูแลรักษาผู้ป่วยแทบจะเรียกได้ว่าขึ้นอยู่กับแพทย์และทีมผู้รักษาในโรงพยาบาลเป็นหลัก ต่อมาเมื่อเกิดการค้นคว้าวิจัยพบการรักษาด้วยยาที่ได้ผล ราวปี ค.ศ. 1950 รวมทั้งการค้นพบการรักษาด้วยไฟฟ้า (ECT) การรักษาผู้ป่วยจิตเวชจึงก้าวเข้าสู่การวิวัฒน์สู่ยุคทองของงาน “จิตเวชชุมชน” ผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการดีขึ้นจนสามารถออกจากโรงพยาบาลกลับไปใช้ชีวิตอยู่กับครอบครัว ประกอบอาชีพ เป็นบุคคลที่มีคุณค่า เป็น   ส่วนหนึ่งของสังคม แม้ยาในสมัยเริ่มแรกจะยังมีผล  ข้างเคียงค่อนข้างมากและประสิทธิภาพการรักษาก็ยังมีข้อจำกัด แต่อย่างไรก็ตามจุดเปลี่ยนที่สำคัญนี้ก็สามารถสั่นสะเทือนทัศนคติของสังคมที่มีต่อผู้ป่วยจิตเวช จากความเชื่อที่ว่าเป็นโรคเวรโรคกรรมนำไปสู่การค้นคว้าวิจัยเพื่อหาคำตอบด้านความผิดปกติของสมอง ร่วมกับการพัฒนาเครื่องมือในการบำบัดรักษาอันมีประสิทธิภาพ  ทั้งยาและจิตบำบัด เมื่อร้อยกว่าปีก่อนความคิดที่ว่า    ผู้ป่วยในนิคมคนโรคจิตจะได้รับการรักษาจนหายดีและกลับบ้าน กลับสู่ชุมชน คงฟังดูเหมือนความฝันที่ยากจะเป็นไปได้ แต่มาถึงยุคนี้เราคงต้องตั้งคำถามใหม่ว่า “ทำไมผู้ป่วยรายนี้จึงยังกลับบ้านไม่ได้”

แม้การวิวัฒน์จากนิคมคนโรคจิตสู่ยุคของจิตเวชชุมชนจะฟังดูสวยงาม ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ได้มาตรฐาน กลับเป็นปกติกลับไปใช้ชีวิตกับครอบครัว  อันเป็นที่รัก หากแต่หนทางในระยะเปลี่ยนผ่านกลับไม่ได้ราบรื่นสวยงามเสียทีเดียว ทั้งยังต้องอาศัยความร่วมแรงร่วมใจจากทุกฝ่ายอย่างต่อเนื่องและยาวนาน หนทางแห่งมิตรภาพนี้บางครั้งก็นำมาซึ่งความเจ็บปวดและ  สูญเสีย

ในสหรัฐอเมริกาในปีคศ. 1908 มีหนังสือเล่มหนึ่งชื่อว่า A Mind That Found Itself เขียนโดย Clifford Whittingham Beers (1876 – 1943) ซึ่งเป็นผู้ก่อตั้งสมาคม the American mental hygiene หรือที่รู้จักกันในปัจจุบันในชื่อ Mental Health America นายเบียร์เป็น   ผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าและหวาดระแวง ได้รับการรักษาจากโรงพยาบาลจิตเวชหลายแห่งทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชน ในบรรดาพี่น้อง 5 คนของเขาทุกคนป่วยด้วยโรคจิตเวชและมีจุดจบเดียวกันคือฆ่าตัวตายสำเร็จยกเว้นเขาเพียงคนเดียว เบียร์เขียนหนังสือตีแผ่เรื่องราวชีวิตของผู้ป่วยจิตเวชในโรงพยาบาลนิคมต่างๆ ในสหรัฐอเมริกาทั้งประสบการณ์ที่เกิดขึ้นกับตัวเขาเองและเหตุการณ์ที่เขามีส่วนร่วม เป็นพยาน การดูแลอย่างไร้มนุษยธรรม การทำร้ายทารุณที่เกิดขึ้น หนังสือของเขาทำให้เขาได้รับการสนับสนุนจากบุคลากรด้านสุขภาพจิตจำนวนมาก ตลอดจนญาติผู้ป่วยและผู้คนในสังคม สิทธิผู้ป่วยดูจะเป็นประเด็นร้อนที่ทุกวงการหยิบยกขึ้นมาพูดคุยและ  พัฒนาไปสู่การกำหนดตัวบทกฏหมายจนนำไปสู่การ   ปฏิรูประบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชครั้งยิ่งใหญ่ในสหรัฐอเมริกา

เช่นเดียวกับประเทศแคนาดาในปี 1990     คณะบุคคลรวมตัวกันโดยใช้ชื่อ The mental health initiative วัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาระบบการรักษาด้าน จิตเวชทั่วมลฑลบริติชโคลอมเบียจากโรงพยาบาล Riverview ไปสู่การบริการในชุมชนด้วยสถานบริการขนาดเล็กที่มีลักษณะเฉพาะมากขึ้น อีก 4 ปีต่อมา     มีการตรากฏหมายคุ้มครองสิทธิผู้ป่วยจิตเวชและมี   การทำแบบสำรวจครั้งใหญ่เกี่ยวกับความต้องการของ  ผู้ป่วยจิตเวช รายงานชิ้นนี้ถือได้ว่าเป็นผลงานชิ้นประวัติศาสตร์เพราะเสียงสะท้อนอันเจ็บปวดที่มาจากกลุ่มคนที่ไม่เคยมีตัวตนในสังคมได้กระตุ้นให้สังคมตระหนักถึงความมีอยู่ของพวกเขา ในฐานะคนคนหนึ่งและในฐานะสมาชิกส่วนหนึ่งของสังคม นอกจากเสียงสะท้อนจากผู้ป่วยจิตเวชที่ประกาศก้องให้สังคมเกิด ความตื่นตัวและตั้งคำถามเกี่ยวกับความเท่าเทียมกัน   ในสังคม เสียงนี้ยังดังพอที่จะไปเคาะประตูผู้ป่วยจิตเวช รายอื่นๆ และครอบครัวให้รับรู้ว่าคุณจะไม่โดดเดี่ยว   อีกต่อไป ยังมีผู้คนจำนวนมากที่ร่วมชะตาชีวิตเดียวกับครอบครัวของคุณและพร้อม ที่จะเคียงข้างและต่อสู้ร่วมกันกับคุณ นับเป็นยุคที่เกิดการรวมกลุ่มของผู้ที่อยู่กับปัญหาด้านจิตเวชอย่างกว้างขวาง เกิดการแลกเปลี่ยนองค์ความรู้ เกิดการวิจัยใหม่ๆ เกิดเวทีให้แต่ละกลุ่มแต่ละองค์กรได้มีโอกาสพบปะและนำเสนอหนทางใหม่ๆ เพื่อนำไปสู่คุณภาพชีวิตที่ดียิ่งขึ้นของ     ผู้ป่วยจิตเวชและครอบครัว ในขณะเดียวกันเสียงที่    ดังประสานเป็นเสียงเดียวจากทุกชุมชนยังสามารถ    ขับเคลื่อนให้รัฐบาลตระหนักถึงความสำคัญของสมาชิกกลุ่มหนึ่งในสังคม และเกิดการพัฒนานโยบายเพื่อ      ผู้ป่วยจิตเวชอย่างเป็นรูปธรรม

หากจะกล่าวถึงนิยามของ   จิตเวชชุมชน หรือ Community Mental Health ก็คงรวบรวมได้   เป็นข้อๆ ดังต่อไปนี้

• การให้บริการด้านสุขภาพจิตเพื่อสมาชิกในชุมชนนั้นๆ

• บริการด้านสุขภาพจิตดังกล่าวตั้งอยู่ในชุมชนนั้นๆ

• บริการดังกล่าวครอบคลุมทั้งงานด้านการบำบัดรักษา ป้องกันส่งเสริมและฟื้นฟู

• สมาชิกในชุมชนมีส่วนร่วมในการจัดการบริการดังกล่าวเพื่อให้สอดคล้องกับความต้องการของชุมชน

• การบริการมีลักษณะเฉพาะซึ่งขึ้นกับเอกลักษณ์ของแต่ละชุมชน

องค์การอนามัยโลกหรือ WHO ได้เน้นย้ำถึง   จุดแข็งของงานจิตเวชชุมชนหลายประการ ได้แก่

เป็นการให้บริการทางด้านสุขภาพจิตที่ประชาชนเข้าถึงได้ง่าย

มีประสิทธิภาพสูง

ลดการแปลกแยกจากสังคม

มีแนวโน้มที่จะลดการละเลยหรือการไม่เคารพสิทธิผู้ป่วยซึ่งพบได้บ่อยกว่าในโรงพยาบาลจิตเวช

แต่อย่างไรก็ตามบทเรียนที่สำคัญจากหลายประเทศทั่วโลกในการปิดโรงพยาบาลจิตเวชโดยไม่ได้   มีการศึกษาวิจัยชุมชนอย่างรอบคอบและการพัฒนาการให้บริการในชุมชนในสัดส่วนที่ไม่เพียงพอ อาจทำให้ระยะการเปลี่ยนผ่านนี้เกิดช่องว่างที่นำมาซึ่งปัญหามากมายทั้งต่อตัวผู้ป่วยและสังคมโดยรวม ดังตัวอย่างในประเทศแคนาดาเอง การศึกษาของ Donald Wasylenki พบว่าระหว่างปี ค.ศ. 1960 ถึงปี ค.ศ. 1975 ทั่วประเทศแคนาดามีการลดจำนวนเตียงผู้ป่วยจิตเวชจากการปิด โรงพยาบาลขนาดยักษ์ลงจาก 50,000 เตียงเหลือเพียง 15,000 เตียง ซึ่งเป็นจำนวนที่ลดลงอย่างฮวบฮาบ    ไม่สัมพันธ์กับการพัฒนางานบริการในชุมชน

ณ วันนี้คงไม่มีใครปฏิเสธว่าสถานที่ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยจิตเวชนั้นคือ “บ้าน” บ้านที่แวดล้อมไปด้วยครอบครัว เพื่อนฝูง ชุมชนที่เป็นแหล่งให้ผู้ป่วยค้นหาความสำเร็จจากการประกอบอาชีพการงาน และการทำหน้าที่พลเมืองที่มีคุณค่าในสังคม มีสิทธิ มีเสียง มีความรับผิดชอบไม่แตกต่างไม่แปลกแยกจากผู้คนในสังคมแต่หนทางที่จะทำให้บ้านเป็นที่อยู่อันมั่นคงและอบอุ่นสำหรับผู้ป่วยได้นั้น ต้องอาศัยการริเริ่มและร่วมแรงจากหลายฝ่าย  อย่างน้อยบ้านเราโชคดีเพราะมี  หลายประเทศทั่วโลกพัฒนางาน    จิตเวชชุมชน ให้เห็นเป็นแบบอย่าง เทคโนโลยีทุกวันนี้ก็เปิดกว้างให้เราสามารถเรียนรู้  อย่างไม่มีพรมแดนทางอินเตอร์เน็ตเรามีโอกาสเรียนรู้ ทั้งจากข้อเด่นและข้อด้อยของแต่ละระบบ เพื่อนำมาปรับใช้ให้เข้ากับลักษณะชุมชนและวัฒนธรรมแบบไทยๆ

ความอบอุ่นและเอื้ออาทรในครอบครัวแบบไทยๆ เองก็เป็นสิ่งที่หลายประเทศโหยหา ทั้งชุมชนที่มีลักษณะเครือญาติดูแลซึ่งกันและกันก็ยังมีให้พบเห็นอยู่มาก  โดยเฉพาะในชนบท

ทุกวันนี้มีโรงพยาบาลจิตเวชในสังกัดกรมสุขภาพจิตกระจายอยู่ทั่วประเทศ แม้ในจังหวัดที่ไม่มีหน่วยงานหรือโรงพยาบาลจิตเวชก็มีการอบรมให้ความรู้แก่   เครือข่ายแพทย์ บุคลากรสาธารณสุข ตลอดจน อสม. ผู้นำชุมชน ผู้นำทางศาสนา เครือข่ายญาติที่มีอยู่ทั่วประเทศ มีการเปิดเวทีให้เครือข่ายทุกภาคส่วนได้มีโอกาสพบปะแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อผลักดันให้เกิดการบริการในชุมชนที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยและครอบครัว อย่างไรก็ตามความท้าทายทั้งเรื่องอคติของสังคม    และสื่อมวลชนที่มีต่อผู้ป่วยจิตเวช ตราบาป การกีดกัน   แบ่งแยก ความไม่ยุติธรรมด้านกฏหมาย บุคลากรด้านจิตเวชที่มีอยู่อย่างจำกัด (อัตราส่วนจิตแพทย์ไทย 0.6: ประชากร 100,000) ทั้งงบประมาณที่จำกัดทำให้การเข้าถึงบริการและยาที่มีประสิทธิภาพยังคงประสบปัญหา  แต่เมื่อไรก็ตามที่เรามองความท้าทายนี้เป็นโอกาสที่  เราจะพัฒนางานด้านสุขภาพจิต ให้ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชนเราก็จะเห็นหนทาง เราจะพานพบกับกัลยาณมิตร แม้หนทางจะเต็มไปด้วยอุปสรรคและความท้อถอย หากเมื่อเราเข้าใจว่าไม่มี “วิวัฒน์” ใดได้มาโดยราบรื่นและง่ายดาย เราก็จะมีกำลังใจที่จะก้าวต่อไป

          “วิชาการเข้มแข็ง มุ่งสู่เป้าหมาย รวมพลัง   เครือข่าย รวมน้ำใจเป็นหนึ่ง”